附設中和紀念醫院因應個別醫院總額操作規範

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95.04.19 九十四學年度第九次院務會議通過
96.09.19 九十六學年度第二次院務會議修正通過
96.10.22.高醫附行字第0960003308號函公布

第一條  適用範圍
     依據健保局所公告之實施方案
     (一)醫院支付最適方案(個別醫院總額)
     (二)醫療費用分級專業審查
第二條  醫院季額度來源與分配原則
     1.依據健保局以季為單位,分配給本醫院之額度為基準。分為醫療費用總額度及藥費總額度。
     2.門診、住院分別給予額度時,則門住費用不流用。
     3.門診、住院合併一額度時,則門住費用可流用。
     4.額度月分配,費用按月申報,當季各月之額度得相互流用。
     5.非總額部門及專款專用,為保障或鼓勵項目,應加強提供該項服務,不列入額度分配。
     6.醫療費用總額度及藥費總額度分別依據各科佔率分配之。
第三條  醫院月額度
     以該季各月份實際上班日數分配各月佔率
     1.門診:星期一至五看診日,權重為1
         星期六看診日,權重暫訂為0.38
         星期日或休診日,權重暫訂為0.06
     2.住院:星期一至五上班日,權重為1
         星期六,權重暫訂為0.57
         星期日或放假日,權重暫訂為0.32
     前項權重得每季調整之,以反應現況。
第四條  各臨床科部佔率計算依下列原則計算之
     1.以該季往前推移前12個月為基期之總平均佔率佔50%;另上年度同季佔率佔50%,兩者合計100%為該季科部佔率。應排除非
      總額部門和專款專用。
     2.各部科超過額度,經醫院自行斷頭或健保不予支付者,不得列入基期計算。
     3.每季重新計算佔率一次,該季計算後各科佔率則維持不變。
     4.佔率分配計算至各次專門科,惟內科部、外科部、小兒科部以部為單位,部內所屬各單位之佔率得經部內協調後相互調整。
第五條  科部內醫師佔率計算方式,由醫院依據同期費用計算各醫師科內佔率參考值;得由各科主任依人員之流動與預期業務量,協調後調
     整之。
第六條  額度調整
     1.醫院依據健保局洽定額度之95%,依各科部佔率分配,另保留5%作為調整各科實際業務量之差距。
     2.額度調整採外加絕對數額,原佔率不予調整,該季各科已分配之額度未達成時,亦不予以追減。
     3.每季保留額度由醫院以彈性外加額度方式為之,調整後額度即為該季最終額度。
第七條  各科部及醫師額度
     1.全院額度乘以佔率為初始額度。
     2.醫院調整額外分配額度。
     3.上述兩者相加,為該季最終額度。
     4.各科部主任得準照第六條之規定保留5%以內之點數,做為分配給次專科和醫師之額外分配額度。
第八條  部科超過額度(經斷頭或不予支付者)
     1.列入收入減項,門診、住院分開計算。
     2.採月清累進季結算方式。
     3.每月全院超過總額度暫按各科依實際超過額度之比率分攤。
     4.每季結束後,再重新計算,正負值互相扺消,多退少補。
     前項原則自民國95年第2季開始實施。
     95年第1季斷頭部份採二階段處理,原則為:
     1.先比較調整後目標值,是否大於實際值。
     2.再比較調整前之目標值,是否大於實際值
     3.如歸責於醫院調整因素,則不予提列該科之收入減項。
     4.前三款所產生之差額及不可歸責於各部科之責任時,視為浮動點值方式處理。
第九條  醫師PF計算方式,採下列原則辦理。
     1.採月清季結方式,門診、住院PF分開計算
     2.每月暫付PF,以目標額度為限,當月超過目標值者其計算式如下:當月PF總點數(847e)       (月目標值/月實際值)
     3.當季結算,第三個月以季之累計數計算,並按照第十條之規定,予以折付;然後補付第一、二月之差額。
     4.小港醫院所產生之PF點數,另予計算。
     5.部份內科系PF加成部份之處理,以結算後之PF點數加成計算。
第十條  個別醫師超過額度時(各科所給予之目標值),PF之處理原則。
     1.採月清季結方式(例如95年1月份PF,於95年3月1日核算),採門診、住院分開計算
      第一階段:當月超過目標值者,其PF計算公式為月PF(847e)(月目標值/月實際值)
      第二階段:當季超過最終額度者 PF計算依下列方式核付。
      100~105%,以70%折付。
      106~110%,以30%折付。
      110%以上,不納入PF計算,並定期檢討。
第十一條 科目標值超過實際值,但科內醫師,部份超過、部份不足之處理原則
     1.特約醫師或總住院醫師所產生的實際值與PF,必須平均分攤給科編制內全體主治醫師。
     2.科編制內主治醫師本身實際值加上前項所分攤之實際值,即為該月個人之實際值
     3.科內醫師正負餘額相互抵銷,先將超過的額度,補給不足的額度,即為科內總超過額度,待抵銷後合超過科目標值部分,由超過
      之醫師按比率分攤。
     4.當院或科目標值未超過實際值,但科內部分醫師月達成率>110%,且超過目標值K萬者,PF核付措施比照第十條。
     5.K值由院長室公告之。
第十二條 開單醫師與實際醫師不同時,PF之處理原則
     1.健保申報以開單科、開單醫師為準。
      醫院收入以實作科別、實作醫師為準,來計算科收入與醫師PF
     2.實作科別包括所有的共同科
第十三條 本操作規範未明訂之細項,得以行政命令解釋並公布之
第十四條 本操作規範經院務會議審議通過,陳請院長核定後,自公布日起實施,修正時亦同。

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