附設中和紀念醫院病歷作業獎懲要點

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91.1.22（91）高醫校法（二）字第001號函頒布

97.03.19附設醫院九十六學年度第8次院務會議通

97.05.12高醫附行字第0970001510號函公布

一、	為提高本醫院病歷完成時效，特定訂本要點。
二、	本要點執行單位為病歷室；協辦單位為資訊室、護理部、會計室。
三、	住院醫師於病人辦理出院後24小時內，將出院病歷送回病歷室，經審查完成並有主治醫師簽章者，每本發給住院醫師獎勵金一百元；24~48
　　　　小時內完成者，每本發給住院醫師獎勵金五十元。
四、　（一）出院病歷經審查逾二日未完成者，每本病歷每逾一日主治醫師罰扣一百元，住院醫師罰扣五十元，累計至病歷完成並送回病歷室為止。
　　　（二）門診病歷於門診結束後送回病歷室，經審查未完成或逾期未回者，每本病歷每逾一日主治醫師（或代診醫師）罰扣一百元。
五、　（一）出院病歷以病人出院日為計算起始日，病人出院之次日夜間十一時三十分止為第一日，日期之計算以此類推(日曆日)。
　　　（二）門診病歷以就診日為計算起始日，至次日夜間十一時三十分止為第一日，日期之計算以此類推(日曆日)。
六、	主治醫師及住院醫師以病人出院時電腦所記載者為準。
七、	病歷室應每日以簡訊方式傳送「未完成病歷通知」及每週送「病歷出院未回暨未完成通知單」給各所屬醫師。
八、　（一）各醫師應隨時自行於電腦上查知未歸還及未完成病歷。如有錯誤時，應於次月十日前向病歷室提出申覆予以更正，逾期不予受理。
　　　（二）病人住院中，主治醫師或住院醫師如更換者，病房書記應立即辦理更改，如資料不正確，由輸入者負責。
　　　（三）置放在病房的出院病歷，應由病房書記負保管之責。
九、	本要點所稱之「未完成病歷」係指
　　　（一）出院病歷中下列項目未全部完成者：
　　　　　1. 病歷封面之診斷
　　　　　2. 住院病歷之診斷　
　　　　　3. 出院病歷摘要
　　　　　4. 住院摘要
　　　　　5. 病程紀錄
　　　　　6. 醫囑單
　　　　　7. 手術紀錄
　　　　　8. 癌症診療計畫書
　　　（二）門診病歷下列項目未全部完成者
　　　　病人之個人基本資料，包含身高、體重、血壓、心跳、過去病史、家族史、接觸史、旅遊史、過敏史、職業工作概況。
十、	代訓醫師亦比照本要點辦理。
十一、	本要點為訂定基本審查程序，執行單位得因業務需要，另訂定施行細則。
十二、	本要點經本醫院院務會議審議通過，陳請院長核定後，自公布日起實施，修正時亦同。