附設中和紀念醫院因應個別醫院總額操作規範

出自KMU LawDB

第一條　　適用範圍
　　　　　依據健保局所公告之實施方案
　　　　　（一）醫院支付最適方案(個別醫院總額)
　　　　　（二）醫療費用分級專業審查
第二條　　醫院季額度來源與分配原則
　　　　　1.依據健保局以季為單位，分配給本醫院之額度為基準。分為醫療費用總額度及藥費總額度。
　　　　　2.門診、住院分別給予額度時，則門住費用不流用。
　　　　　3.門診、住院合併一額度時，則門住費用可流用。
　　　　　4.額度月分配，費用按月申報，當季各月之額度得相互流用。
　　　　　5.非總額部門及專款專用，為保障或鼓勵項目，應加強提供該項服務，不列入額度分配。
　　　　　6.醫療費用總額度及藥費總額度分別依據各科佔率分配之。
第三條　　醫院月額度
　　　　　以該季各月份實際上班日數分配各月佔率
　　　　　1.門診：星期一至五看診日，權重為1
　　　　　　　　　星期六看診日，權重暫訂為0.38
　　　　　　　　　星期日或休診日，權重暫訂為0.06
　　　　　2.住院：星期一至五上班日，權重為1
　　　　　　　　　星期六，權重暫訂為0.57
　　　　　　　　　星期日或放假日，權重暫訂為0.32
　　　　　前項權重得每季調整之，以反應現況。
第四條　　各臨床科部佔率計算依下列原則計算之
　　　　　1.以該季往前推移前12個月為基期之總平均佔率佔50％；另上年度同季佔率佔50％，兩者合計100％為該季科部佔率。應排除非
　　　　　　總額部門和專款專用。
　　　　　2.各部科超過額度，經醫院自行斷頭或健保不予支付者，不得列入基期計算。
　　　　　3.每季重新計算佔率一次，該季計算後各科佔率則維持不變。
　　　　　4.佔率分配計算至各次專門科，惟內科部、外科部、小兒科部以部為單位，部內所屬各單位之佔率得經部內協調後相互調整。
第五條　　科部內醫師佔率計算方式，由醫院依據同期費用計算各醫師科內佔率參考值；得由各科主任依人員之流動與預期業務量，協調後調
　　　　　整之。
第六條　　額度調整
　　　　　1.醫院依據健保局洽定額度之95％，依各科部佔率分配，另保留5％作為調整各科實際業務量之差距。
　　　　　2.額度調整採外加絕對數額，原佔率不予調整，該季各科已分配之額度未達成時，亦不予以追減。
　　　　　3.每季保留額度由醫院以彈性外加額度方式為之，調整後額度即為該季最終額度。
第七條　　各科部及醫師額度
　　　　　1.全院額度乘以佔率為初始額度。
　　　　　2.醫院調整額外分配額度。
　　　　　3.上述兩者相加，為該季最終額度。
　　　　　4.各科部主任得準照第六條之規定保留5％以內之點數，做為分配給次專科和醫師之額外分配額度。
第八條　　部科超過額度（經斷頭或不予支付者）
　　　　　1.列入收入減項，門診、住院分開計算。
　　　　　2.採月清累進季結算方式。
　　　　　3.每月全院超過總額度暫按各科依實際超過額度之比率分攤。
　　　　　4.每季結束後，再重新計算，正負值互相扺消，多退少補。
　　　　　前項原則自民國95年第2季開始實施。
　　　　　95年第1季斷頭部份採二階段處理，原則為：
　　　　　1.先比較調整後目標值，是否大於實際值。
　　　　　2.再比較調整前之目標值，是否大於實際值
　　　　　3.如歸責於醫院調整因素，則不予提列該科之收入減項。
　　　　　4.前三款所產生之差額及不可歸責於各部科之責任時，視為浮動點值方式處理。
第九條　　醫師PF計算方式，採下列原則辦理。
　　　　　1.採月清季結方式，門診、住院PF分開計算
　　　　　2.每月暫付PF，以目標額度為限，當月超過目標值者其計算式如下：當月PF總點數(847e)       （月目標值/月實際值）
　　　　　3.當季結算，第三個月以季之累計數計算，並按照第十條之規定，予以折付；然後補付第一、二月之差額。
　　　　　4.小港醫院所產生之PF點數，另予計算。
　　　　　5.部份內科系PF加成部份之處理，以結算後之PF點數加成計算。
第十條　　個別醫師超過額度時（各科所給予之目標值），PF之處理原則。
　　　　　1.採月清季結方式（例如95年1月份PF，於95年3月1日核算），採門診、住院分開計算
　　　　　　第一階段：當月超過目標值者，其PF計算公式為月PF(847e)（月目標值/月實際值）
　　　　　　第二階段：當季超過最終額度者 PF計算依下列方式核付。
　　　　　　100~105%，以70%折付。
　　　　　　106~110%，以30%折付。
　　　　　　110%以上，不納入PF計算，並定期檢討。
第十一條　科目標值超過實際值，但科內醫師，部份超過、部份不足之處理原則
　　　　　1.特約醫師或總住院醫師所產生的實際值與PF，必須平均分攤給科編制內全體主治醫師。
　　　　　2.科編制內主治醫師本身實際值加上前項所分攤之實際值，即為該月個人之實際值
　　　　　3.科內醫師正負餘額相互抵銷，先將超過的額度，補給不足的額度，即為科內總超過額度，待抵銷後合超過科目標值部分，由超過
　　　　　　之醫師按比率分攤。
　　　　　4.當院或科目標值未超過實際值，但科內部分醫師月達成率>110%，且超過目標值K萬者，PF核付措施比照第十條。
　　　　　5.K值由院長室公告之。
第十二條　開單醫師與實際醫師不同時，PF之處理原則
　　　　　1.健保申報以開單科、開單醫師為準。
　　　　　　醫院收入以實作科別、實作醫師為準，來計算科收入與醫師PF
　　　　　2.實作科別包括所有的共同科
第十三條　本操作規範未明訂之細項，得以行政命令解釋並公布之
第十四條　本操作規範經院務會議審議通過，陳請院長核定後，自公布日起實施，修正時亦同。