附設中和紀念醫院因應個別醫院總額操作規範

出自KMU LawDB

在2011年4月20日 (三) 15:48的目前修訂版本

第一條　　適用範圍
　　　　　依據健保局所公告之實施方案
　　　　　（一）醫院支付最適方案(個別醫院總額)
　　　　　（二）醫療費用分級專業審查
第二條　　醫院季額度來源與分配原則
　　　　　1.依據健保局以季為單位，分配給本醫院之額度為基準。分為醫療費用總額度及藥費總額度。
　　　　　2.門診、住院分別給予額度時，則門住費用不流用。
　　　　　3.門診、住院合併一額度時，則門住費用可流用。
　　　　　4.額度月分配，費用按月申報，當季各月之額度得相互流用。
　　　　　5.非總額部門及專款專用，為保障或鼓勵項目，應加強提供該項服務，不列入額度分配。
　　　　　6.醫療費用總額度及藥費總額度分別依據各科佔率分配之。
第三條　　醫院月額度
　　　　　以該季各月份實際上班日數分配各月佔率
　　　　　1.門診：星期一至五看診日，權重為1
　　　　　　　　　星期六看診日，權重暫訂為0.38
　　　　　　　　　星期日或休診日，權重暫訂為0.06
　　　　　2.住院：星期一至五上班日，權重為1
　　　　　　　　　星期六，權重暫訂為0.57
　　　　　　　　　星期日或放假日，權重暫訂為0.32
　　　　　前項權重得每季調整之，以反應現況。
第四條　　各臨床科部佔率計算依下列原則計算之
　　　　　1.以該季往前推移前12個月為基期之總平均佔率佔50％；另上年度同季佔率佔50％，兩者合計100％為
　　　　　　該季科部佔率。應排除非總額部門和專款專用。
　　　　　2.各部科超過額度，經醫院自行斷頭或健保不予支付者，不得列入基期計算。
　　　　　3.每季重新計算佔率一次，該季計算後各科佔率則維持不變。
　　　　　4.佔率分配計算至各次專門科，惟內科部、外科部、小兒科部以部為單位，部內所屬各單位之佔率得經
　　　　　　 部內協調後相互調整。
第五條　　科部內醫師佔率計算方式，由醫院依據同期費用計算各醫師科內佔率參考值；得由各科主任依人員之流動
　　　　　與預期業務量，協調後調整之。
第六條　　額度調整
　　　　　1.醫院依據健保局洽定額度之95％，依各科部佔率分配，另保留5％作為調整各科實際業務量之差距。
　　　　　2.額度調整採外加絕對數額，原佔率不予調整，該季各科已分配之額度未達成時，亦不予以追減。
　　　　　3.每季保留額度由醫院以彈性外加額度方式為之，調整後額度即為該季最終額度。
第七條　　各科部及醫師額度
　　　　　1.全院額度乘以佔率為初始額度。
　　　　　2.醫院調整額外分配額度。
　　　　　3.上述兩者相加，為該季最終額度。
　　　　　4.各科部主任得準照第六條之規定保留5％以內之點數，做為分配給次專科和醫師之額外分配額度。
第八條　　部科超過額度（經斷頭或不予支付者）
　　　　　1.列入收入減項，門診、住院分開計算。
　　　　　2.採月清累進季結算方式。
　　　　　3.每月全院超過總額度暫按各科依實際超過額度之比率分攤。
　　　　　4.每季結束後，再重新計算，正負值互相扺消，多退少補。
　　　　　前項原則自民國95年第2季開始實施。
　　　　　95年第1季斷頭部份採二階段處理，原則為：
　　　　　1.先比較調整後目標值，是否大於實際值。
　　　　　2.再比較調整前之目標值，是否大於實際值
　　　　　3.如歸責於醫院調整因素，則不予提列該科之收入減項。
　　　　　4.前三款所產生之差額及不可歸責於各部科之責任時，視為浮動點值方式處理。
第九條　　醫師PF計算方式，採下列原則辦理。
　　　　　1.採月清季結方式，門診、住院PF分開計算
　　　　　2.每月暫付PF，以目標額度為限，當月超過目標值者其計算式如下：當月PF總點數(847e)       （月
　　　　　　目標值/月實際值）
　　　　　3.當季結算，第三個月以季之累計數計算，並按照第十條之規定，予以折付；然後補付第一、二月之差
　　　　　　額。
　　　　　4.小港醫院所產生之PF點數，另予計算。
　　　　　5.部份內科系PF加成部份之處理，以結算後之PF點數加成計算。
第十條　　個別醫師超過額度時（各科所給予之目標值），PF之處理原則。
　　　　　1.採月清季結方式（例如95年1月份PF，於95年3月1日核算），採門診、住院分開計算
　　　　　　第一階段：當月超過目標值者，其PF計算公式為月PF(847e)（月目標值/月實際值）
　　　　　　第二階段：當季超過最終額度者 PF計算依下列方式核付。
　　　　　　100~105%，以70%折付。
　　　　　　106~110%，以30%折付。
　　　　　　110%以上，不納入PF計算，並定期檢討。
第十一條　科目標值超過實際值，但科內醫師，部份超過、部份不足之處理原則
　　　　　1.特約醫師或總住院醫師所產生的實際值與PF，必須平均分攤給科編制內全體主治醫師。
　　　　　2.科編制內主治醫師本身實際值加上前項所分攤之實際值，即為該月個人之實際值
　　　　　3.科內醫師正負餘額相互抵銷，先將超過的額度，補給不足的額度，即為科內總超過額度，待抵銷後合
　　　　　　超過科目標值部分，由超過之醫師按比率分攤。
　　　　　4.當院或科目標值未超過實際值，但科內部分醫師月達成率>110%，且超過目標值K萬者，PF核付措施比
　　　　　　照第十條。
　　　　　5.K值由院長室公告之。
第十二條　開單醫師與實際醫師不同時，PF之處理原則
　　　　　1.健保申報以開單科、開單醫師為準。
　　　　　　醫院收入以實作科別、實作醫師為準，來計算科收入與醫師PF
　　　　　2.實作科別包括所有的共同科
第十三條　本操作規範未明訂之細項，得以行政命令解釋並公布之
第十四條　本操作規範經院務會議審議通過，陳請院長核定後，自公布日起實施，修正時亦同。